Bezsenność a terapia CBT – leczenie niefarmakologiczne

7 kwietnia 2024

Droga postępowania w leczeniu bezsenności jest bardzo skomplikowana. Pacjenci najczęściej rozpoczynają swoją podróż kierując kroki do lekarza rodzinnego, psychiatry, lekarzy innych specjalności, a dopiero na końcu jest myśl o psychoterapii.

To, co kiedyś uznawano za główne leczenie, zostało wyparte przez inne, gdyż w badaniach wykazano jego przewagę i większą skuteczność. Tak samo dzieje się w medycynie snu. Dawniej uważano, że leki uspokajające (benzodiazepiny) są dobrym rozwiązaniem w przypadku leczenia bezsenności, ale okazało się, że szybko uzależniają i do tego zaburzają sen. W skutek tego zostały opracowane leki nasenne nowej generacji. W ciągu ostatnich dwudziestu lat leki nasenne zaczęły stopniowo tracić swoją popularność i są zastępowane zupełnie innym podejściem. Towarzystwa naukowe zrzeszające ekspertów od zaburzeń snu, zaktualizowały zalecenia dla lekarzy i terapeutów, aby główną metodą na bezsenność była terapia poznawczo-behawioralna CBT-I (cognitive-behavioral therapy for insomnia). Leki mają być rozwiązaniem drugoplanowym i jeśli są stosowane, to powinny być łączone z terapią psychologiczną.

Bezsenność nieorganiczna jest definiowana jako poczucie niedostatecznej ilości i/lub jakości snu, występująca co najmniej trzy razy w tygodniu przez co najmniej 3 miesiące. Wpływa na funkcjonowanie w ciągu dnia, a pacjent zgłasza: rozdrażnienie, senność, zmęczenie, trudności w koncentracji, spadek motywacji/energii oraz pojawiający się lęk przed zbliżającą się nocą i obawa przed ponownym niezaśnięciem. To jest stan, w którym należy wprowadzić interwencje poznawczo-behawioralne. Bezsenność i czas jej trwania może stać się zaburzeniem, które się samo napędza.

Jaki hormon odpowiada za brak snu?

Niedobór melatoniny prowadzi do zaburzeń snu, a zaburzony rytm dobowy rozregulowuje wydzielanie melatoniny. Kiedy wpadniemy w to błędne koło, mamy problemy z zasypianiem w nocy oraz trudności z funkcjonowaniem w ciągu dnia.

U wielu osób, początek trudności ze snem wiąże się z występowaniem stresu, zmian, czy problemów zdrowotnych. Wówczas to one są główną przyczyną niespania. W takiej sytuacji, każdy próbuje sobie radzić z bezsennymi nocami własnymi metodami, które mogą pomóc wrócić do prawidłowego snu, lecz mogą też przynieść odwrotny do zamierzonego efekt i stać się kolejną przyczyną bezsenności.

Na co zwrócić uwagę i jak powinna wyglądać, tzw. higiena snu:

• łóżko służy jedynie do spania i uprawiania seksu
• zrezygnuj z oglądania TV na ok. 2 godziny przed snem, zwłaszcza z programów pobudzających/ekscytujących
• zrezygnuj z pracy przed snem
• zadbaj o ciemność w pomieszczeniu, w którym śpisz (zasłoń rolety, wyłącz ekrany emitujące światło, lampy)
• zadbaj o niską temperaturę w sypialni, przewietrz pokój przed położeniem się spać
• zjedz lekkostrawną kolację na min. 2 godziny przed snem
• zrelaksuj się stosując techniki wyobrażeniowe i oddechowe
• zasypiaj o stałych porach każdego dnia
• zrób sobie wieczorny rytuał
• zredukuj hałas, słuchaj raczej kojących dźwięków muzyki
• unikaj drzemek w ciągu dnia
• ogranicz spożycie kofeiny po południu – w postaci kawy, herbaty, czekolady, napojów gazowanych czy leków przeciwbólowych.
• aktywność fizyczną wdrażaj do godzin popołudniowych, a nie w godzinach wieczornych
• ograniczaj czas spędzony w łóżku i nie próbuj zasnąć na siłę
• wyklucz nikotynę i alkohol.

Czy nieprzestrzeganie higieny snu zawsze prowadzi do bezsenności?

Nie. Wiele osób nie dba o sen, ale nie wpada z tego powodu w bezsenność. Trzeba mieć pewne predyspozycje. Przypuszcza się, że należą do nich: predyspozycje genetyczne, biologiczne, tendencja do „wzbudzania się” – również w ciągu dnia, cechy rodzinne, osobowościowe, perfekcjonizm, reaktywność emocjonalna oraz stres.

Często słyszę od moich pacjentów, że okoliczności, które zapoczątkowały problemy ze snem już minęły lub ich wpływ się zmniejszył, a oni nadal nie mogą spać. Dzieje się tak, ponieważ utrwaliły się czynniki wpływające na bezsenność – czyli niewłaściwe sposoby radzenia sobie z trudnościami ze snem. Czynniki te mogą być poznawcze, czyli dotyczące tego, co myślimy (np. zbytnie koncentrowanie się na śnie, martwienie się z powodu bezsenności, błędne przekonania na temat snu) oraz behawioralne, czyli dotyczące naszego zachowania – tego, co robimy przed snem, gdy nie możemy zasnąć, czy w ciągu dnia po bezsennej nocy. Działania te często są stosowane w dobrej wierze, bez świadomości tego, że na dłuższą metę, to one wpływają na zaburzony sen i w konsekwencji na bezsenność.

Jeśli chcemy wyleczyć bezsenność, musimy usunąć czynniki, które ją utrwalają i wprowadzić zdrowe strategie na sen. Dlatego rekomendują terapię poznawczo-behawioralną jako podstawową metodę leczenia. 

Na czym polega poznawczo-behawioralna terapia bezsenności (CBT-I)?

CBT-I jest metodą leczenia niefarmakologicznego. Składa się z określonych technik terapeutycznych, które wykazują wysoką skuteczność w leczeniu bezsenności. Techniki te odnoszą się do wiedzy dotyczącej prawidłowego snu i mechanizmów wpływających na szybkie zasypianie i utrzymanie snu w sposób naturalny.

Najważniejsze z nich to:

– metoda ograniczenia pór snu

– technika kontroli bodźców

– trening relaksacyjny

– higiena snu 

– terapia poznawcza.

Terapia behawioralna odnosi się do technik, które polegają na wprowadzeniu zachowań wpływających korzystnie na zdrowy sen. Są to odpowiednio dobrane pory kładzenia się spać i wstawania, sposoby reagowania w momencie trudności w zaśnięciu czy podczas wybudzeń nocnych, zdrowe nawyki dotyczące snu, a także umiejętności relaksowania się.

Termin terapia poznawcza polega na pracy nad takimi czynnikami, które utrudniają sen, jak nadmierna koncentracja na śnie, gonitwa myśli czy niepożądane rozmyślania w porze snu, zamartwianie się z powodu bezsenności, czy błędne przekonania związane ze snem i bezsennością.

CBT-I jest terapią krótkoterminową (ograniczoną w czasie). Z reguły trwa ok. 8 sesji, które odbywają się w cyklu cotygodniowym. Czasem zdarza się, że terapeuta wraz z pacjentem uzgadniają inny setting spotkań. Podczas sesji omawiane są poszczególne techniki terapeutyczne i ustalana jest tzw. praca osobista (domowa) – czyli zalecenia do wprowadzenia pomiędzy sesjami. Są one wyznaczane na podstawie danych uzyskanych z dziennika snu, który przez cały okres terapii jest prowadzony przez pacjenta.

Skuteczność terapii (CBT-I)

Pierwsze przeprowadzone badania dotyczące stosowanych technik w terapii poznawczo-behawioralnej (CBT-I) bezsenności ukazały się jeszcze w latach ‘70 ubiegłego wieku. W pierwszych metaanalizach, przedstawiono następujące wnioski na temat skuteczności tej terapii. Po pierwsze, po jej zakończeniu 70-80% pacjentów uzyskuje poprawę w zakresie snu, a około 1/3 ma prawidłowe wszystkie parametry snu. Po drugie, czas zasypiania zmniejsza się średnio z 60-65 do około 35 minut, a czas trwania nocnych przebudzeń z 70 do około 38 minut. W grupach kontrolnych (czyli wśród badanych niepoddanych tej terapii) zasypianie czy nocne przebudzenia skracają się tylko o kilka minut.

Przyszedł czas na ocenę jak CBT-I wypada w porównaniu z nowoczesnymi lekami na sen, czyli agonistami receptora benzodiazepinowego. Okazało się, że terapia poznawczo-behawioralna (CBT-I) ma przewagę nad lekami nasennymi, ponieważ jej efekty utrzymują się dłużej i nie ma działań niepożądanych. Wykazano, że w trakcie aktywnego leczenia leki i terapia przynoszą porównywalną poprawę snu, ale po jego zakończeniu efekty farmakoterapii słabną, a efekty CBT-I utrzymują się po 3, 6, 12 i 24 miesiącach. Przy stosowaniu leków mogą pojawić się działania niepożądane w ciągu dnia (np. senność, bóle głowy), jest ryzyko wzrostu tolerancji przy ich dłuższym stosowaniu i uzależnienia oraz nawrotu zaburzeń snu przy ich odstawieniu. Przy CBT-I nie mamy takich zagrożeń. Jest to metoda na bezsenność, która jest skuteczna i przede wszystkim bezpieczna.

Autor tekstu: Patrycja Sobczyńska

Źródła:

Fornal-Pawłowska M, Szelenberger W. Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bezsenności przewlekłej. Psychiatria Polska 2013; 47: 269-279. 

Riemann D, Perlis ML. The treatments of chronic insomnia: a review of benzodiazepine receptor agonists and psychological and behavioral therapies. Sleep Med. Rev. 2009;13:205–214.

Soh HL, Ho RC, Ho CS, Tam WW. Efficacy of digital cognitive behavioural therapy for insomnia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Sleep Med. 2020 Nov;75:315-325.